Οι Ελλείψεις Σε Ιατροφαρμακευτικό Υλικό Αιτία «Μετανάστευσης». Εύα Κων. Κίτσιου

1. Σκοπώντας στην ελεύθερη κυκλοφορία των εργαζομένων εντός της Ένωσης θεσπίστηκε ο Κανονισμός (ΕΟΚ) 1408/71 του Συμβουλίου που ρυθμίζει ζητήματα κοινωνικής ασφάλισης των διακινούμενων εντός της Ένωσης εργαζομένων. Ο ανωτέρω Κανονισμός προβλέπει μεταξύ άλλων την υποχρέωση ενός κράτους-μέλους να καλύπτει τη δαπάνη των υπηρεσιών υγείας που παρέχονται σε μισθωτό ή μη μισθωτό εργαζόμενο σε κράτος μέλος άλλο από αυτό της κατοικίας του, εφόσον πληρούνται σωρευτικά οι προϋποθέσεις που τάσσουν οι διατάξεις των παρ.1 και 2 του άρθρου 22 του ανωτέρω Κανονισμού.

Σύμφωνα με τις οικείες διατάξεις:

«1. Ο μισθωτός ή μη μισθωτός (εργαζόμενος), ο οποίος πληροί τις απαιτούμενες από τη νομοθεσία του αρμοδίου κράτους προϋποθέσεις για να έχει δικαίωμα παροχών, αφού ληφθούν υπόψη ενδεχομένως οι διατάξεις του άρθρου 18, και……

γ) ο οποίος έλαβε την έγκριση του αρμόδιου φορέα να μεταβεί στο έδαφος άλλου κράτους μέλους, για να υποβληθεί στην κατάλληλη για την κατάστασή του θεραπεία, έχει δικαίωμα:

ι) παροχών εις είδος που χορηγούνται, για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, από τον φορέα του τόπου διαμονής […], σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζεται στον φορέα αυτόν, σαν να ήταν ασφαλισμένος σε αυτόν……

2. Η έγκριση που απαιτείται δυνάμει της παραγράφου 1, στοιχείο γ΄, δεν δύναται να μη δοθεί, εφόσον η σχετική θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους-μέλους στο έδαφος του οποίου κατοικεί ο ενδιαφερόμενος και εφόσον η θεραπεία αυτή δεν δύναται να του παρασχεθεί μέσα στα χρονικά όρια που είναι κανονικά αναγκαία για την παροχή της στο κράτος μέλος του τόπου κατοικίας του, εάν ληφθούν υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειας».

Σύμφωνα με την ανωτέρω κοινοτική ρύθμιση, το κράτος-μέλος υποχρεούται να εγκρίνει τη μετάβαση ασφαλισμένου του σε άλλο κράτος-μέλος για την παροχή υπηρεσιών υγείας και να καλύπτει τις δαπάνες αυτών, εφόσον πρόκειται για υπηρεσία υγείας η οποία καλύπτεται από το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης του κράτους-μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου, και η παροχή της δεν είναι ευκταία εντός του χρονικού διαστήματος που επιβάλλει η κατάσταση της υγείας του ασθενούς-ασφαλισμένου.

Πλούσια είναι η νομολογία του Δικαστηρίου των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων σχετικά με τις προϋποθέσεις εφαρμογής της σχετικής κοινοτικής διάταξης και κατ’ επέκταση σχετικά με τις προϋποθέσεις, οι οποίες εφόσον πληρούνται, καθιστούν υποχρεωτική τη ρηθείσα έγκριση μετάβασης σε άλλο κράτος μέλος. Δέσμια είναι η αρμοδιότητα της διοικήσεως να εγκρίνει το σχετικό υποβληθέν αίτημα του ασφαλισμένου όταν δεν υπάρχει η δυνατότητα να παρασχεθεί έγκαιρα στον ασθενή η ίδια ή εξίσου αποτελεσματική για τον ασθενή θεραπευτική αγωγή, συνεκτιμούμενης αφ’ ενός της κατάστασης της υγείας του κατά το χρόνο που ζητείται η έγκριση, π.χ. της έντασης του πόνου ή της φύσης της αναπηρίας του, και αφ’ ετέρου του ιατρικού ιστορικού του.

Για πρώτη φορά, όμως, τον Οκτώβριο του τρέχοντος έτους, το Δικαστήριο των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων εξέτασε αν η έλλειψη ή ανεπάρκεια φαρμάκων και ιατρικού υλικού πρώτης ανάγκης που απαιτούνται για την παροχή των υπηρεσιών υγείας προς τον ασθενή ασφαλισμένο συνιστά αδυναμία παροχής υπαγόμενη στο πεδίο εφαρμογής της διάταξης της παρ.2 του άρθρου 22 του Κανονισμού 1408/71.

2. Συγκεκριμένα, το κοινοτικό δικαστήριο εξέδωσε την από 9 Οκτωβρίου 2014 (C-268/13) απόφασή του κατόπιν του ακόλουθου προδικαστικού ερωτήματος που υπεβλήθη σε αυτό:

«Πρέπει η έννοια της αδυναμίας παροχής περιθάλψεως σε ασφαλισμένο εντός του κράτους που διαμένει, κατά το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71, να ερμηνεύεται κατά απόλυτο ή κατά εύλογο τρόπο; Δηλαδή, μπορεί, να εξομοιωθεί περίπτωση κατά την οποία δεν είναι δυνατή η πραγματοποίηση χειρουργικής επεμβάσεως εντός του κράτους διαμονής εντός ευλόγου χρόνου και κατά ικανοποιητικό τρόπο από τεχνολογικής και τεχνικής απόψεως, δεδομένου ότι υπάρχουν οι απαιτούμενοι ειδικοί, οι οποίοι διαθέτουν ισότιμες επιστημονικές γνώσεις, πλην όμως υπάρχει έλλειψη φαρμάκων και ιατρικού υλικού πρώτης ανάγκης, με την περίπτωση κατά την οποία δεν μπορεί να διασφαλισθεί η παροχή της αναγκαίας ιατρικής περιθάλψεως κατά την έννοια των διατάξεων του άρθρου αυτού;».

Σαφής και ρητή ήταν, καταρχήν, η κρίση του Δικαστηρίου ότι ο Κανονισμός 1408/71 δεν διακρίνει τους λόγους για τους οποίους μία συγκεκριμένη υπηρεσία υγείας δεν μπορεί να παρασχεθεί εγκαίρως. Συνεπώς, προκειμένου για υπηρεσίες υγείας που καλύπτονται από το δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους-μέλους της κατοικίας του ασφαλισμένου-ασθενούς, η αδυναμία του εν λόγω κράτους να παράσχει τη συγκεκριμένη υπηρεσία στον ασθενή επάγεται την εφαρμογή της διάταξης της παρ.2 του άρθρου 22 του Κανονισμού 1408/71 (έγκριση και κάλυψη της δαπάνης της παρεχόμενης σε άλλο κράτος-μέλος υπηρεσίας) ανεξάρτητα από τη γενεσιουργό αιτία της συντρέχουσας αδυναμίας.

Τιθέμενος από το Δικαστήριο περιορισμός σε σχέση με τη διαπίστωση της αδυναμίας παροχής συνιστά η εκτίμηση αυτής τόσο σε σχέση με το σύνολο των φορέων υγείας που δύνανται να παράσχουν την εν λόγω υπηρεσία εντός του κράτους μέλους διαμονής όσο και σε σχέση με το χρονικό διάστημα εντός του οποίου δύναται να παρασχεθεί εν τέλει η ζητούμενη περίθαλψη.

3. Η ανωτέρω δικαστική απόφαση είναι ιδιαίτερα σημαντική για τους ασφαλισμένους των κρατών-μελών που εμφανίζουν σοβαρά δημοσιονομικά προβλήματα επαγόμενα τη συρρίκνωση της δημόσιας δαπάνης υγείας και συναφώς ελλείψεις και ανεπάρκειες στις προμήθειες των φορέων που παρέχουν υπηρεσίες υγείας σε ασθενείς που καλύπτονται από το δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας. Και αυτό διότι οι ασφαλισμένοι-ασθενείς δύνανται, καταρχήν, και υπό την προϋπόθεση ότι πρόκειται για υπηρεσίες υγείας που καλύπτονται από το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης του κράτους διαμονής, να απολαμβάνουν του αυτού επιπέδου υπηρεσίες υγείας με τους ασφαλισμένους ασθενείς των υπολοίπων κρατών-μελών.

Εν τοις πράγμασι, όμως, ο ασφαλισμένος που αιτείται από τις αρμόδιες αρχές του κράτους κατοικίας ή διαμονής την έγκριση της μετάβασης του σε άλλο κράτος-μέλος ή προσφεύγει στη δικαιοσύνη κατά της άρνησης της διοίκησης να εγκρίνει την εν λόγω μετάβαση και να καταβάλλει την αντιστοιχούσα δαπάνη θα κληθεί να αντιμετωπίσει ιδιαίτερες δυσκολίες καθόσον αφορά στην απόδειξη της έλλειψης ή ανεπάρκειας φαρμάκων και ιατρικών ειδών πρώτης ανάγκης τέτοιας κατ’ είδος και ποσότητα που να καθιστά αδύνατη την παροχή σε αυτόν της προσήκουσας υπηρεσίας υγείας. Ο τεθείς προβληματισμός ερείδεται στην ερμηνεία των όσων αναφέρει στις προτάσεις που κατέθεσε ο Γενικός Εισαγγελέας στα πλαίσια της συγκεκριμένης δίκης, και συγκεκριμένα (σκ.35) ότι «Το αιτούν δικαστήριο πρέπει να εξακριβώσει εάν υφίστανται εκθέσεις πραγματογνωμοσύνης που επιβεβαιώνουν την εν λόγω έλλειψη μέσων στο οικείο ίδρυμα ή εάν, αντιθέτως πρόκειται για προσωπική εκτίμηση της Ε.Petru». Το ανωτέρω σκεπτικό υπολανθάνει ότι οι ισχυρισμοί του αιτούντος ή προσφεύγοντος θα πρέπει να αποδεικνύονται με επίσημα στοιχεία από τα οποία να προκύπτει ότι κατά το χρόνο που ζητήθηκε η παροχή της συγκεκριμένης υπηρεσίας υγείας υπήρχε έλλειψη των αναγκαίων μέσων για την παροχή της και επιπροσθέτως ότι δεν ήταν δυνατή η παροχή αυτής εντός του χρονικού διαστήματος που απαιτείτο δυνάμει της κατάστασης της υγείας του ασφαλισμένου-ασθενούς αξιολογούμενης με βάση του ιατρικό ιστορικό του.

4. Πέραν και ανεξάρτητα, πάντως, από την εκτιμώμενη δυσκολία απόδειξης των ανωτέρω προϋποθέσεων, η πρόσφατη απόφαση του κοινοτικού δικαστηρίου «θωρακίζει» ισχυρότερα το δικαίωμα κάθε ασφαλισμένου ασθενούς να απολαμβάνει του ίδιου επιπέδου προστασίας της υγείας του με τους υπόλοιπους ασφαλισμένους που κατοικούν εντός της Ένωσης, τουλάχιστον καθόσον αφορά την ίδια υπηρεσία υγείας και δημιουργεί πρόσφορο έδαφος για την άσκηση του εν λόγω δικαιώματος από αρκετούς πολίτες κρατών-μελών που εμφανίζουν δημοσιονομικά προβλήματα και συρρικνωμένα κονδύλια δαπανών υγείας. Για το λόγο αυτό ο Γενικός Εισαγγελέας της συγκεκριμένης υπόθεσης πρότεινε τη σωρευτική συνδρομή μιας επιπλέον προϋπόθεσης στις περιπτώσεις όπου η αδυναμία παροχής της προσήκουσας υπηρεσίας υγείας ερείδεται σε έλλειψη φαρμάκων ή ιατρικών ειδών πρώτης ανάγκης, και ειδικότερα ότι οι αρμόδιες αρχές των κρατών-μελών δεν υποχρεούνται να εγκρίνουν σχετικές αιτήσεις σε περίπτωση διαρθρωτικής και χρονικώς παρατεταμένης ελλείψεως στα νοσηλευτικά ιδρύματα, ακόμη κι αν τούτο συνεπάγεται ότι συγκεκριμένες ιατρικές υπηρεσίες δεν μπορούν πράγματι να παρασχεθούν, εκτός από τις περιπτώσεις όπου η ικανοποίηση των σχετικών αιτημάτων δεν θέτει σε κίνδυνο τη βιωσιμότητα του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης στο οικείο κράτος μέλος.

Η ρηθείσα τοποθέτηση του Γενικού Εισαγγελέα είναι ενδεικτική της πραγματικής κατάστασης που επικρατεί σήμερα στα κράτη-μέλη της Ένωσης όπου περικόπτονται ολοένα και περισσότερο τα κρατικά κονδύλια που προορίζονται για τη δημόσια υγεία. Ενώ, δηλαδή, σε θεωρητικό επίπεδο αναγνωρίζεται αναντίρρητα το δικαίωμα του ασθενούς σε ισότιμη και υψηλού επιπέδου φαρμακευτική και υγειονομική περίθαλψη, κατά την πρακτική εφαρμογή του ο πυρήνας του εν λόγω δικαιώματος συρρικνώνεται σε τέτοιο βαθμό ώστε οι κάτοικοι των κρατών μελών της εν λόγω κατηγορίας να έχουν περιορισμένη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας, και δη χαμηλού επιπέδου, και συγχρόνως να αδυνατούν ουσιαστικά να υπαχθούν στο προστατευτικό πεδίο των κοινοτικών διατάξεων που κατοχυρώνουν άμεσα ή έμμεσα το υψηλό επίπεδο υγείας του πολίτη της Ένωσης.

Δημοσιεύτηκε στο περιοδικό «Pharma & Health Business», στο 28ο τεύχος Δεκεμβρίου του 2014