Κατώτατα Όρια Αμοιβών Οδοντιατρικών Πράξεων - Πάρανομος Περιορισμός Του Ελεύθερου Ανταγωνισμού - Παράνομοι Οι Αναρτημένοι Πίνακες Κατώτατων Ορίων. Εύα Κων. Κίτσιου

Αμετακλήτως κρίθηκε με την υπ’ αριθμ. 150/2015 απόφαση της Ολομέλειας του Συμβουλίου της Επικρατείας ότι ο προσδιορισμός κατώτατων ορίων αμοιβών των οδοντιατρικών πράξεων από τους Οδοντιατρικούς Συλλόγους συνιστά μη νόμιμο περιορισμό του ελεύθερου ανταγωνισμού στη σχετική αγορά της παροχής οδοντιατρικών υπηρεσιών.

Η εξέταση της νομιμότητας του καθορισμού κατώτατων ορίων αμοιβών από τους περιφερειακούς οδοντιατρικούς συλλόγους υπό το πρίσμα των κανόνων δικαίου που ρυθμίζουν και προστατεύουν τον ελεύθερο ανταγωνισμό (Ν.703/77) ερείδεται στη νομική παραδοχή ότι οι οδοντιατρικοί σύλλογοι συνιστούν ενώσεις επιχειρήσεων, και ως εκ τούτου οι αποφάσεις τους εμπίπτουν στις περί ανταγωνισμού νομοθετικές και κανονιστικές διατάξεις. Και τούτο διότι:

·       Οι οδοντίατροι συνιστούν «επιχειρήσεις» υπό την έννοια του ρυθμιστικού πλαισίου του ανταγωνισμού, ένεκα της ιδιότητάς τους ως ανεξάρτητων οικονομικών μονάδων, η οποία επάγεται την παροχή από αυτούς υπηρεσιών στη σχετική αγορά οδοντιατρικών υπηρεσιών λαμβάνοντας αμοιβή από τους ασθενείς τους και αναλαμβάνοντας τους οικονομικούς κινδύνους σχετικά με την άσκηση της δραστηριότητάς τους, χωρίς να ασκεί έννομη επιρροή το γεγονός ότι οι προϋποθέσεις και οι όροι άσκηση του επαγγέλματος του οδοντιάτρου υπόκειται σε ρύθμιση από το κράτος.

·       Οι τοπικοί οδοντιατρικοί σύλλογοι, στους οποίους εγγράφονται υποχρεωτικά ως μέλη οι οδοντίατροι, αποτελούν «ενώσεις επιχειρήσεων», διότι τα μέλη τους συνιστούν «επιχειρήσεις» υπό την ανωτέρω έννοια.

·       Οι οδοντιατρικοί σύλλογοι συνιστούν νομικά πρόσωπα δημοσίου δικαίου και έχουν κανονιστική εξουσία μόνο σε σχέση με τα θέματα για τα οποία τους παρέχει ο νόμος σχετική νομοθετική εξουσιοδότηση, ήτοι πρωτίστως για ζητήματα αναγόμενα στην ιατρική δεοντολογία.

Υπό το προϊσχύων θεσμικό πλαίσιο, η ανώτατη και κατώτατη τιμή των ιατρικών και οδοντιατρικών υπηρεσιών ρυθμιζόταν από το κράτος (άρθρο 29 Α.Ν. 1565/1939) για λόγους προστασίας της δημόσιας υγείας, και ειδικότερα με σκοπό την αποτροπή της υπέρμετρης επιβάρυνσης του κοινού και την εξασφάλιση της δυνατότητας σε περισσότερους της δυνατότητας να έχουν πρόσβαση σε τέτοιες υπηρεσίας υγείας, αλλά και στη διασφάλιση των αναγκαίων οικονομικών προϋποθέσεων ομαλής άσκησης της επαγγελματικής δραστηριότητας των γιατρών και οδοντιάτρων σύμφωνα με τον προορισμό της, ο οποίος συνίσταται στην παροχή ιατρικών και οδοντιατρικών υπηρεσιών της ενδεδειγμένης επιστημονικής στάθμης.

Η ανωτέρω ρυθμιστική παρέμβαση καταργήθηκε με τη διάταξη της παρ.4 του άρθρου 77 του Ν.3918/2011.

Ανεξάρτητα από το αν και σε ποιο βαθμό το κράτος ρυθμίζει τα εν λόγω κατώτερα όρια αμοιβών, αποφάσεις των οδοντιατρικών συλλόγων περί καθορισμού κατώτατων ορίων αμοιβών, ακόμη κι αν χαρακτηρίζονται από τους ως άνω συλλόγους ως «δεοντολογικοί κανόνες» και λαμβάνονται , μεταξύ άλλων, και για λόγους αναγόμενους στην προστασία του δημοσίου συμφέροντος, δεν συνιστούν άσκηση κανονιστικής εξουσίας που έχει παρασχεθεί στους εν λόγω συλλόγους από το νόμο και αντίκεινται στους κανόνες περί ελεύθερου ανταγωνισμού

Οι Ελλείψεις Σε Ιατροφαρμακευτικό Υλικό Αιτία «Μετανάστευσης». Εύα Κων. Κίτσιου

1. Σκοπώντας στην ελεύθερη κυκλοφορία των εργαζομένων εντός της Ένωσης θεσπίστηκε ο Κανονισμός (ΕΟΚ) 1408/71 του Συμβουλίου που ρυθμίζει ζητήματα κοινωνικής ασφάλισης των διακινούμενων εντός της Ένωσης εργαζομένων. Ο ανωτέρω Κανονισμός προβλέπει μεταξύ άλλων την υποχρέωση ενός κράτους-μέλους να καλύπτει τη δαπάνη των υπηρεσιών υγείας που παρέχονται σε μισθωτό ή μη μισθωτό εργαζόμενο σε κράτος μέλος άλλο από αυτό της κατοικίας του, εφόσον πληρούνται σωρευτικά οι προϋποθέσεις που τάσσουν οι διατάξεις των παρ.1 και 2 του άρθρου 22 του ανωτέρω Κανονισμού.

Σύμφωνα με τις οικείες διατάξεις:

«1. Ο μισθωτός ή μη μισθωτός (εργαζόμενος), ο οποίος πληροί τις απαιτούμενες από τη νομοθεσία του αρμοδίου κράτους προϋποθέσεις για να έχει δικαίωμα παροχών, αφού ληφθούν υπόψη ενδεχομένως οι διατάξεις του άρθρου 18, και……

γ) ο οποίος έλαβε την έγκριση του αρμόδιου φορέα να μεταβεί στο έδαφος άλλου κράτους μέλους, για να υποβληθεί στην κατάλληλη για την κατάστασή του θεραπεία, έχει δικαίωμα:

ι) παροχών εις είδος που χορηγούνται, για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, από τον φορέα του τόπου διαμονής […], σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζεται στον φορέα αυτόν, σαν να ήταν ασφαλισμένος σε αυτόν……

2. Η έγκριση που απαιτείται δυνάμει της παραγράφου 1, στοιχείο γ΄, δεν δύναται να μη δοθεί, εφόσον η σχετική θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους-μέλους στο έδαφος του οποίου κατοικεί ο ενδιαφερόμενος και εφόσον η θεραπεία αυτή δεν δύναται να του παρασχεθεί μέσα στα χρονικά όρια που είναι κανονικά αναγκαία για την παροχή της στο κράτος μέλος του τόπου κατοικίας του, εάν ληφθούν υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειας».

Σύμφωνα με την ανωτέρω κοινοτική ρύθμιση, το κράτος-μέλος υποχρεούται να εγκρίνει τη μετάβαση ασφαλισμένου του σε άλλο κράτος-μέλος για την παροχή υπηρεσιών υγείας και να καλύπτει τις δαπάνες αυτών, εφόσον πρόκειται για υπηρεσία υγείας η οποία καλύπτεται από το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης του κράτους-μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου, και η παροχή της δεν είναι ευκταία εντός του χρονικού διαστήματος που επιβάλλει η κατάσταση της υγείας του ασθενούς-ασφαλισμένου.

Πλούσια είναι η νομολογία του Δικαστηρίου των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων σχετικά με τις προϋποθέσεις εφαρμογής της σχετικής κοινοτικής διάταξης και κατ’ επέκταση σχετικά με τις προϋποθέσεις, οι οποίες εφόσον πληρούνται, καθιστούν υποχρεωτική τη ρηθείσα έγκριση μετάβασης σε άλλο κράτος μέλος. Δέσμια είναι η αρμοδιότητα της διοικήσεως να εγκρίνει το σχετικό υποβληθέν αίτημα του ασφαλισμένου όταν δεν υπάρχει η δυνατότητα να παρασχεθεί έγκαιρα στον ασθενή η ίδια ή εξίσου αποτελεσματική για τον ασθενή θεραπευτική αγωγή, συνεκτιμούμενης αφ’ ενός της κατάστασης της υγείας του κατά το χρόνο που ζητείται η έγκριση, π.χ. της έντασης του πόνου ή της φύσης της αναπηρίας του, και αφ’ ετέρου του ιατρικού ιστορικού του.

Για πρώτη φορά, όμως, τον Οκτώβριο του τρέχοντος έτους, το Δικαστήριο των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων εξέτασε αν η έλλειψη ή ανεπάρκεια φαρμάκων και ιατρικού υλικού πρώτης ανάγκης που απαιτούνται για την παροχή των υπηρεσιών υγείας προς τον ασθενή ασφαλισμένο συνιστά αδυναμία παροχής υπαγόμενη στο πεδίο εφαρμογής της διάταξης της παρ.2 του άρθρου 22 του Κανονισμού 1408/71.

2. Συγκεκριμένα, το κοινοτικό δικαστήριο εξέδωσε την από 9 Οκτωβρίου 2014 (C-268/13) απόφασή του κατόπιν του ακόλουθου προδικαστικού ερωτήματος που υπεβλήθη σε αυτό:

«Πρέπει η έννοια της αδυναμίας παροχής περιθάλψεως σε ασφαλισμένο εντός του κράτους που διαμένει, κατά το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71, να ερμηνεύεται κατά απόλυτο ή κατά εύλογο τρόπο; Δηλαδή, μπορεί, να εξομοιωθεί περίπτωση κατά την οποία δεν είναι δυνατή η πραγματοποίηση χειρουργικής επεμβάσεως εντός του κράτους διαμονής εντός ευλόγου χρόνου και κατά ικανοποιητικό τρόπο από τεχνολογικής και τεχνικής απόψεως, δεδομένου ότι υπάρχουν οι απαιτούμενοι ειδικοί, οι οποίοι διαθέτουν ισότιμες επιστημονικές γνώσεις, πλην όμως υπάρχει έλλειψη φαρμάκων και ιατρικού υλικού πρώτης ανάγκης, με την περίπτωση κατά την οποία δεν μπορεί να διασφαλισθεί η παροχή της αναγκαίας ιατρικής περιθάλψεως κατά την έννοια των διατάξεων του άρθρου αυτού;».

Σαφής και ρητή ήταν, καταρχήν, η κρίση του Δικαστηρίου ότι ο Κανονισμός 1408/71 δεν διακρίνει τους λόγους για τους οποίους μία συγκεκριμένη υπηρεσία υγείας δεν μπορεί να παρασχεθεί εγκαίρως. Συνεπώς, προκειμένου για υπηρεσίες υγείας που καλύπτονται από το δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους-μέλους της κατοικίας του ασφαλισμένου-ασθενούς, η αδυναμία του εν λόγω κράτους να παράσχει τη συγκεκριμένη υπηρεσία στον ασθενή επάγεται την εφαρμογή της διάταξης της παρ.2 του άρθρου 22 του Κανονισμού 1408/71 (έγκριση και κάλυψη της δαπάνης της παρεχόμενης σε άλλο κράτος-μέλος υπηρεσίας) ανεξάρτητα από τη γενεσιουργό αιτία της συντρέχουσας αδυναμίας.

Τιθέμενος από το Δικαστήριο περιορισμός σε σχέση με τη διαπίστωση της αδυναμίας παροχής συνιστά η εκτίμηση αυτής τόσο σε σχέση με το σύνολο των φορέων υγείας που δύνανται να παράσχουν την εν λόγω υπηρεσία εντός του κράτους μέλους διαμονής όσο και σε σχέση με το χρονικό διάστημα εντός του οποίου δύναται να παρασχεθεί εν τέλει η ζητούμενη περίθαλψη.

3. Η ανωτέρω δικαστική απόφαση είναι ιδιαίτερα σημαντική για τους ασφαλισμένους των κρατών-μελών που εμφανίζουν σοβαρά δημοσιονομικά προβλήματα επαγόμενα τη συρρίκνωση της δημόσιας δαπάνης υγείας και συναφώς ελλείψεις και ανεπάρκειες στις προμήθειες των φορέων που παρέχουν υπηρεσίες υγείας σε ασθενείς που καλύπτονται από το δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας. Και αυτό διότι οι ασφαλισμένοι-ασθενείς δύνανται, καταρχήν, και υπό την προϋπόθεση ότι πρόκειται για υπηρεσίες υγείας που καλύπτονται από το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης του κράτους διαμονής, να απολαμβάνουν του αυτού επιπέδου υπηρεσίες υγείας με τους ασφαλισμένους ασθενείς των υπολοίπων κρατών-μελών.

Εν τοις πράγμασι, όμως, ο ασφαλισμένος που αιτείται από τις αρμόδιες αρχές του κράτους κατοικίας ή διαμονής την έγκριση της μετάβασης του σε άλλο κράτος-μέλος ή προσφεύγει στη δικαιοσύνη κατά της άρνησης της διοίκησης να εγκρίνει την εν λόγω μετάβαση και να καταβάλλει την αντιστοιχούσα δαπάνη θα κληθεί να αντιμετωπίσει ιδιαίτερες δυσκολίες καθόσον αφορά στην απόδειξη της έλλειψης ή ανεπάρκειας φαρμάκων και ιατρικών ειδών πρώτης ανάγκης τέτοιας κατ’ είδος και ποσότητα που να καθιστά αδύνατη την παροχή σε αυτόν της προσήκουσας υπηρεσίας υγείας. Ο τεθείς προβληματισμός ερείδεται στην ερμηνεία των όσων αναφέρει στις προτάσεις που κατέθεσε ο Γενικός Εισαγγελέας στα πλαίσια της συγκεκριμένης δίκης, και συγκεκριμένα (σκ.35) ότι «Το αιτούν δικαστήριο πρέπει να εξακριβώσει εάν υφίστανται εκθέσεις πραγματογνωμοσύνης που επιβεβαιώνουν την εν λόγω έλλειψη μέσων στο οικείο ίδρυμα ή εάν, αντιθέτως πρόκειται για προσωπική εκτίμηση της Ε.Petru». Το ανωτέρω σκεπτικό υπολανθάνει ότι οι ισχυρισμοί του αιτούντος ή προσφεύγοντος θα πρέπει να αποδεικνύονται με επίσημα στοιχεία από τα οποία να προκύπτει ότι κατά το χρόνο που ζητήθηκε η παροχή της συγκεκριμένης υπηρεσίας υγείας υπήρχε έλλειψη των αναγκαίων μέσων για την παροχή της και επιπροσθέτως ότι δεν ήταν δυνατή η παροχή αυτής εντός του χρονικού διαστήματος που απαιτείτο δυνάμει της κατάστασης της υγείας του ασφαλισμένου-ασθενούς αξιολογούμενης με βάση του ιατρικό ιστορικό του.

4. Πέραν και ανεξάρτητα, πάντως, από την εκτιμώμενη δυσκολία απόδειξης των ανωτέρω προϋποθέσεων, η πρόσφατη απόφαση του κοινοτικού δικαστηρίου «θωρακίζει» ισχυρότερα το δικαίωμα κάθε ασφαλισμένου ασθενούς να απολαμβάνει του ίδιου επιπέδου προστασίας της υγείας του με τους υπόλοιπους ασφαλισμένους που κατοικούν εντός της Ένωσης, τουλάχιστον καθόσον αφορά την ίδια υπηρεσία υγείας και δημιουργεί πρόσφορο έδαφος για την άσκηση του εν λόγω δικαιώματος από αρκετούς πολίτες κρατών-μελών που εμφανίζουν δημοσιονομικά προβλήματα και συρρικνωμένα κονδύλια δαπανών υγείας. Για το λόγο αυτό ο Γενικός Εισαγγελέας της συγκεκριμένης υπόθεσης πρότεινε τη σωρευτική συνδρομή μιας επιπλέον προϋπόθεσης στις περιπτώσεις όπου η αδυναμία παροχής της προσήκουσας υπηρεσίας υγείας ερείδεται σε έλλειψη φαρμάκων ή ιατρικών ειδών πρώτης ανάγκης, και ειδικότερα ότι οι αρμόδιες αρχές των κρατών-μελών δεν υποχρεούνται να εγκρίνουν σχετικές αιτήσεις σε περίπτωση διαρθρωτικής και χρονικώς παρατεταμένης ελλείψεως στα νοσηλευτικά ιδρύματα, ακόμη κι αν τούτο συνεπάγεται ότι συγκεκριμένες ιατρικές υπηρεσίες δεν μπορούν πράγματι να παρασχεθούν, εκτός από τις περιπτώσεις όπου η ικανοποίηση των σχετικών αιτημάτων δεν θέτει σε κίνδυνο τη βιωσιμότητα του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης στο οικείο κράτος μέλος.

Η ρηθείσα τοποθέτηση του Γενικού Εισαγγελέα είναι ενδεικτική της πραγματικής κατάστασης που επικρατεί σήμερα στα κράτη-μέλη της Ένωσης όπου περικόπτονται ολοένα και περισσότερο τα κρατικά κονδύλια που προορίζονται για τη δημόσια υγεία. Ενώ, δηλαδή, σε θεωρητικό επίπεδο αναγνωρίζεται αναντίρρητα το δικαίωμα του ασθενούς σε ισότιμη και υψηλού επιπέδου φαρμακευτική και υγειονομική περίθαλψη, κατά την πρακτική εφαρμογή του ο πυρήνας του εν λόγω δικαιώματος συρρικνώνεται σε τέτοιο βαθμό ώστε οι κάτοικοι των κρατών μελών της εν λόγω κατηγορίας να έχουν περιορισμένη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας, και δη χαμηλού επιπέδου, και συγχρόνως να αδυνατούν ουσιαστικά να υπαχθούν στο προστατευτικό πεδίο των κοινοτικών διατάξεων που κατοχυρώνουν άμεσα ή έμμεσα το υψηλό επίπεδο υγείας του πολίτη της Ένωσης.

Δημοσιεύτηκε στο περιοδικό «Pharma & Health Business», στο 28ο τεύχος Δεκεμβρίου του 2014

Το Άνοιγμα Της Αγοράς Των Φαρμακείων Στο Σύγχρονο Θεσμικό Περιβάλλον. Εύα Κων. Κίτσιου

            Οι θεσμικές μεταρρυθμίσεις των τελευταίων ετών, που ερειδόνται κυρίως στις μνημονιακές δεσμεύσεις της χώρας, και οι τεχνολογικές εξελίξεις στον τομέα της κοινωνίας της πληροφορίας, έχουν επηρεάσει, αφενός τον παραδοσιακό τρόπο λειτουργίας των φαρμακείων, και αφετέρου τις κατηγορίες των αγαθών που διακινούνται αποκλειστικά από τα φαρμακεία στην ελληνική αγορά. Παράλληλα, τα τελευταία χρόνια, το Δικαστήριο των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων έχει κληθεί να εξετάσει, αν και μέχρι ποιο βαθμό, εθνικοί περιορισμοί που αφορούν στη γεωγραφική κατανομή των φαρμακείων και στο ιδιοκτησιακό καθεστώς τους, συνάδουν με τις αρχές της ελεύθερης εγκατάστασης, της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών και της ελεύθερης διακίνησης κεφαλαίων, που κατοχυρώνει το ενωσιακό δίκαιο.

            Ι. Στη νομολογία των ελληνικών δικαστηρίων απαντώνται αντίρροπες τάσεις στον τομέα της απελευθέρωσης της αγοράς των φαρμακείων, συνιστάμενες από τη μία μεριά στη μείωση των περιορισμών που επιβάλλονται στον τρόπο της λειτουργίας τους, και από την άλλη, στη διασφάλιση του θεσμικού χαρακτήρα των τελευταίων, ως αποκλειστικών φορέων παροχής υπηρεσιών γενικού συμφέροντος, κατά το μέρος που διατηρείται υπέρ αυτών το δικαίωμα της αποκλειστικής διάθεσης των συνταγογραφούμενων φαρμάκων, καθώς και συγκεκριμένων κατηγοριών προϊόντων υγείας.

         Έτσι, σύμφωνα με την υπ’ αριθμ. 1973/2013 απόφαση του Συμβουλίου της Επικρατείας, η δυνατότητα διευρυμένου ωραρίου λειτουργίας των φαρμακείων (κατά τις απογευματινές ώρες από Δευτέρα έως Παρασκευή και το Σάββατο) δεν συνιστά περιορισμό στην επαγγελματική ελευθερία των φαρμακοποιών, αλλά αντίθετα παρέχει στους τελευταίους μεγαλύτερη ελευθερία κατά την άσκηση του επαγγέλματός τους. Κρίθηκε, ειδικότερα, ότι:

«το ως άνω διευρυμένο ωράριο λειτουργίας των φαρμακείων, τα οποία, μολονότι αποτελούν επιχειρήσεις, εν τούτοις παρέχουν υπηρεσίες που συνδέονται άμεσα με την προστασία της δημόσιας υγείας, θεσπίζεται γενικώς και κατά τρόπο αντικειμενικό, αποβλέπει δε στην εξυπηρέτηση σκοπού δημοσίου συμφέροντος, συνισταμένου, στην εναρμονιζόμενη με την εξαγγελόμενη στο άρθρο 21 παρ.3 του Συντάγματος μέριμνα του Κράτους για την υγεία των πολιτών, ευχερέστερη πρόσβαση του πληθυσμού στα φαρμακεία, προκειμένου να εφοδιάζεται κατά τρόπο ασφαλή με τα αναγκαία φάρμακα, δηλαδή με προϊόντα που συνιστούν αγαθό ύψιστης σημασίας, όπως είναι η υγεία, είναι προαιρετικό και κατ’ ουδένα τρόπο θίγει, είτε το υφιστάμενο νόμιμο ωράριο λειτουργίας των φαρμακείων, είτε το σύστημα εφημεριών, ήτοι τις υποχρεωτικές διημερεύσεις και διανυκτερεύσεις των φαρμακείων, αλλά αντιθέτως, παρέχει τη δυνατότητα λειτουργίας, κατά τη διάρκεια του ωραρίου των εφημεριών, αριθμού φαρμακείων μεγαλύτερου από τον υποχρεωτικά οριζόμενο».

        Περαιτέρω, δυνάμει της εν λόγω απόφασης του ακυρωτικού δικαστηρίου, η εισαγωγή του διευρυμένου ωραρίου δεν αντίκειται στην προστατευόμενη από τη διάταξη του άρθρου 5 παρ.1 του Συντάγματος επαγγελματική ελευθερία των φαρμακοποιών, στην κατοχυρωμένη από τη διάταξη της παρ.1 του άρθρου 4 του Συντάγματος αρχή της ισότητας, καθώς και στις διατάξεις των άρθρων 101 και 102 της Συνθήκης για την Λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης (στο εξής ΣΛΕΕ) περί προστασίας του ελεύθερου ανταγωνισμού.

        Παράλληλα όμως, ένας χρόνος έχει περάσει από τη δημοσίευση της απόφασης της Επιτροπής Αναστολών του Συμβουλίου της Επικρατείας[1], η οποία ανέστειλε την ισχύ της διάταξης που καταργεί την αποκλειστική διάθεση βρεφικού γάλατος από τα φαρμακεία[2], πιθανολογώντας σοβαρά την πρόκληση κινδύνων δυσεπανόρθωτης ή και ανεπανόρθωτης βλάβης της εν λόγω ιδιαίτερα ευαίσθητης και ευπαθούς ομάδας του πληθυσμού, από τη διάθεση των παρασκευασμάτων για βρέφη πρώτης βρεφικής ηλικίας (έως έξι μηνών) εκτός φαρμακείων «χωρίς καθοδήγηση και εποπτεία ειδικού επιστήμονος υγείας όπως ο φαρμακοποιός», ιδίως εφόσον συνδυαστεί με ακατάλληλη πρακτική σίτισης ή πλημμελή συντήρηση των εν λόγω τροφίμων.

       Η νομιμότητα του φαρμακευτικού μονοπωλίου, τόσο από την άποψη του συνταγματικού, όσο και από την άποψη του κοινοτικού δικαίου, έχει γίνει δεκτή και στην περίπτωση της διάθεσης των συμπληρωμάτων διατροφής, με την υπ’ αριθμ. 931/2010 απόφαση του Συμβουλίου της Επικρατείας. Με την ανωτέρω απόφαση κρίθηκε, ειδικότερα, ότι η απαγόρευση της διάθεσης συμπληρωμάτων διατροφής εκτός των φαρμακείων δεν αντίκειται στην επιχειρηματική ελευθερία, δεδομένου ότι συνιστά «μέτρο γενικό και αντικειμενικό και αποσκοπεί στην προστασία της ανθρώπινης υγείας, δηλαδή στην εξυπηρέτηση του δημοσίου συμφέροντος, από το ενδεχόμενο υπερβολικής ή ανεξέλεγκτης πρόσληψης ουσιών, όπως οι βιταμίνες και τα ανόργανα στοιχεία, δυνητικά επιβλαβών για την υγεία, για την οποία το κράτος οφείλει να μεριμνά προληπτικώς, σύμφωνα με την αρχή της προφύλαξης, κατά τα οριζόμενα στο άρθρο 21 παρ.3 του Συντάγματος»».

            ΙΙ. Το θεσμικό πλαίσιο που ρυθμίζει τη λειτουργία της αγοράς των φαρμακείων και το είδος των παρεχόμενων από αυτά υπηρεσιών φαρμακευτικής περίθαλψης αποτελεί μεν τον πλέον κρίσιμο, όχι όμως και τον αποκλειστικό, παράγοντα περιχαράκωσης της σχετικής αγοράς τους. Μείζονα έννομη επιρροή ασκεί, συγχρόνως, η ανάπτυξη της σχετικής αγοράς των φορέων διάθεσης των παραφαρμακευτικών προϊόντων και των over-the-counter φαρμάκων, των οποίων η ίδρυση και λειτουργία υπόκεινται μεν σε ορισμένους από τους περιορισμούς που ισχύουν και για τα φαρμακεία, π.χ. υγειονομικοί, προσωπικού, κλπ, αλλά υπάγονται και στους κανόνες της ελεύθερης αγοράς, π.χ. ελευθερία ως προς τον τόπο εγκατάστασης.

             Ολοένα και συχνότερα διασταυρώνονται τα πυρά σε πολιτικούς, νομικούς και συνδικαλιστικούς κύκλους, όσον αφορά στη δυνατότητα της ίδρυσης και της λειτουργίας νέας νομικής και εμπορικής μορφής φορέων διάθεσης προϊόντων που συνδέονται με την προστασία της ανθρώπινης υγείας, υπό την ευρεία έννοια που της προσδίδει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, ήτοι νοούμενη ως σωματική, ψυχική και κοινωνική ευεξία. Τα τιθέμενα επιχειρήματα ως προς την άρση (ή μη) των υφιστάμενων απαγορεύσεων ορρώνται, κάθε φορά, αφενός υπό το πρίσμα των επιδιωκόμενων σκοπών, όπως της προστασίας της δημόσιας υγείας, της ελευθερίας της εγκατάστασης, της απαγόρευσης των διακρίσεων και της προστασίας του ανταγωνισμού, και αφετέρου υπό το πρίσμα της αρχής της αναλογικότητας.

        Πάγια είναι, πάντως, μέχρι σήμερα η νομολογία του Δικαστηρίου των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων (στο εξής Δ.Ε.Κ), σύμφωνα με την οποία η ζωή και η υγεία των ανθρώπων κατέχουν την πρώτη θέση μεταξύ των αγαθών και των συμφερόντων που προστατεύει η Συνθήκη και «οσάκις υφίστανται αμφιβολίες ως προς τη συνδρομή ή τη σημασία των κινδύνων για τη δημόσια υγεία, το κράτος μέλος πρέπει να μπορεί να λαμβάνει μέτρα προστασίας χωρίς να οφείλει να αναμένει να αποδειχθεί πλήρως το υποστατό των εν λόγω κινδύνων»[3].

     Δυνάμει των ανωτέρω, έχουν κριθεί ως συνάδουσες με το ενωσιακό δίκαιο κανονιστικές ρυθμίσεις που αφορούν σε περιορισμούς που επιβάλλονται ως προς τη γεωγραφική κατανομή των φαρμακείων, προκειμένου να διασφαλίζεται η παροχή αξιόπιστων, τόσο στο εδαφικό, όσο και στο χρονικό επίπεδο, και καλής ποιότητας, φαρμακευτικών υπηρεσιών[4].

     Μάλιστα, στις προτάσεις που κατέθεσε πρόσφατα ο Γενικός Εισαγγελέα του Δ.Ε.Κ. Nils Wahl[5], κατά την εξέταση προδικαστικού ερωτήματος που αφορά στην άρνηση των τοπικών υγειονομικών αρχών, του Υπουργείου Υγείας και του Οργανισμού Φαρμάκων στην Ιταλία, να χορηγήσουν σε φαρμακοποιούς-ιδιοκτήτριες καταστημάτων πώλησης παραφαρμακευτικών ειδών, άδεια για την πώληση φαρμάκων που χορηγούνται μόνο κατόπιν ιατρικής συνταγής, των οποίων, όμως, το  κόστος δεν καλύπτεται από το εθνικό σύστημα υγείας, αλλά εξ ολοκλήρου από τον ασθενή-καταναλωτή, αναφέρεται ότι ο περιορισμός της διάθεσης των συνταγογραφούμενων φαρμάκων αποκλειστικά από τα φαρμακεία συνιστά, καταρχήν, περιορισμό της ελευθερίας εγκατάστασης του άρθρου 49 της ΣΛΕΕ, θεμιτό, όμως, εφόσον προορίζεται για τη διασφάλιση της παροχής αξιόπιστης και καλής ποιότητας υπηρεσιών σε όλη την επικράτεια[6].

     Επίσης, σχετικά με το ιδιοκτησιακό καθεστώς των φαρμακείων, έχει κριθεί από το Δ.Ε.Κ.[7] ότι διατάξεις που επιτρέπουν την εκμετάλλευση ιδιωτικών φαρμακείων μόνο στα φυσικά πρόσωπα που έχουν πτυχίο φαρμακευτικής, και στις εταιρείες των οποίων οι εταίροι είναι αποκλειστικά φαρμακοποιοί συνιστούν, καταρχήν, περιορισμό της ελευθερίας της εγκαταστάσεως και της ελεύθερης κυκλοφορίας κεφαλαίων. Ο εν λόγω περιορισμός είναι, εντούτοις, ανεκτός στα πλαίσια της κοινοτικής έννομης τάξης, εφόσον συνιστά μέτρο που διασφαλίζει τη διανομή των φαρμάκων από φαρμακοποιούς που απολαμβάνουν πραγματικής επαγγελματικής ανεξαρτησίας, η προσβολή της οποίας θα μπορούσε να επηρεάσει το επίπεδο της ασφάλειας και της ποιότητας του εφοδιασμού του πληθυσμού με φάρμακα[8].

      Αξιοσημείωτο είναι, πάντως, ότι σε κάποιες άλλες περιπτώσεις, το Δ.Ε.Κ. έχει κρίνει αυστηρότερα το εθνικό νομοθετικό πλαίσιο που απαγορεύει καθολικά εναλλακτικούς τρόπους εμπορίας προϊόντων υγείας. Ενδεικτικά, αναφέρουμε την περίπτωση της απόλυτης απαγόρευσης της διαδικτυακής πώλησης φακών επαφής, το οποίο κρίθηκε ως μέτρο δυσανάλογο σε σχέση με τον επιδιωκόμενο σκοπό προστασίας της δημόσιας υγείας, εφόσον ο ανωτέρω σκοπός μπορεί να επιτευχθεί με μέτρα λιγότερα περιοριστικά του ενδοκοινοτικού εμπορίου, όπως η παράδοση εμπορευμάτων από εξειδικευμένο προσωπικό[9].

     III. Είναι αδιαμφισβήτητο ότι η σωματική, ψυχική και κοινωνική ευεξία του πολίτη συνιστά ένα αγαθό ύψιστης σημασίας, το οποίο αποτελεί θεμελιώδη συνιστώσα για την εξελικτική πορεία της κοινωνίας και την «υγιή» λειτουργία της. Δεν χωρούν, συνεπώς, θεσμικές «ελαστικοποιήσεις», για λόγους που υπαγορεύουν αμιγώς οι δυσμενείς δημοσιονομικές συνθήκες ή οι αναπτυξιακές ανάγκες της αγοράς.

       Παρά ταύτα, τα μέσα με τα οποία μπορεί να προστατευτεί αποτελεσματικά η δημόσια υγεία δεν είναι ούτε στατικά, ούτε αδιαπραγμάτευτα. Έτσι, η αρτηριοσκληρωτική στάση απέναντι σε εναλλακτικούς τρόπους διάθεσης φαρμακευτικών προϊόντων, και προϊόντων υγείας εν γένει, οδηγεί τελικά σε καταστρατήγηση των αυτών διατάξεων που προστατεύουν την υγεία ως δημόσιο κοινωνικό αγαθό.

      Τη στιγμή που διεξάγονται ατέρμονες συζητήσεις και λαμβάνουν χώρα έντονες διαμάχες γύρω από το μονοπώλιο διάθεσης διαφόρων κστηγοριών φαρμακευτικών και παραφαρμακευτικών προϊόντων από τα φαρμακεία, θα μπορούσαν να εξεταστούν και να δρομολογηθούν νέες ασφαλιστικές δικλείδες προστασίας της υγείας, όπως: Εξέταση ενός σύγχρονου θεσμικού πλαισίου για την on-line πώληση παραφαρμακευτικών προϊόντων και OTC, το οποίο θα προβλέπει, μεταξύ άλλων, τους αναγκαίους και αποτελεσματικούς μηχανισμούς προστασίας του «ασθενούς»-καταναλωτή (π.χ. παράδοση από επιστημονικό προσωπικό, δυνάμενο να παρέχει κατευθυντήριες οδηγίες και υπεύθυνη πληροφόρηση για την ορθολογική χρήση), καθιέρωση ενός προτύπου «ενημερωμένου ασθενούς» και εφαρμογή στρατηγικών υλοποίησής του, αποτελεσματική λειτουργία των μηχανισμών ελέγχου της ποιότητας των πωλούμενων σκευασμάτων, ιχληλάτηση των πωλούμενων προϊόντων υγείας με τη χρήση κωδικοποίησης και ταυτόχρονη διασφάλιση της προστασίας των προσωπικών δεδομένων του ασθενούς-καταναλωτή κλπ.

---

[1] Ε.Α. Σ.τ.Ε. 307/2012.

[2] Με την υπ’ αριθμ. Υ1/Γ.Π.οικ. 236/30.12.2011 κοινή απόφαση του Υπουργού Ανάπτυξης, Ανταγωνιστικότητας και Ναυτιλίας και του Υπουργού Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (Φ.Ε.Κ. Β΄12/2012) καταργήθηκε η διάταξη της παρ.2 του άρθρου 2 της υπ’ αριθμ. Υ1/Γ.Π.47815/2008 Κ.Υ.Α, με την οποία προβλεπόταν ότι  «η διάθεση των παρασκευασμάτων για βρέφη γίνεται από τα φαρμακεία».

[3] Απόφαση Δ.Ε.Κ. της 19^ης Μαϊου 2009, C-171/09 και C-172/09, Apothekerkammer des Saarlandes, σκ. 30, και απόφαση Δ.ΕΚ. της 1ης Ιουνίου 2010 στις συνεκδικασθείσες υποθέσεις C-570/07 και C 571/07, Blanco Pérez και Chao Gómez, σκ. 74.

[4]Blanco Pérez και Chao Gómez, ο.π. σκ. 75.

[5] Προτάσεις Γενικού Εισαγγελέα Nils Wahl της 5^ης Σεπτεμβρίου 2013, στις συνεκδικαζόμενες υποθέσεις C 159/12, C 160/12 και C 161/12, Alessandra Venturini κλπ.

[6] Βλ. Προτάσεις Γενικού Εισαγγελέα Nils Wahl, ο.π. σκ. 105.

[7] Απόφαση Δ.Ε.Κ. της 19^ης Μαϊου 2009, C-531/06,  Επιτροπή κατά Ιταλίας.

[8] Απόφαση της 19^ης Μαϊου 2009, ο.π, σκ. 61,62 και 64.

«…Ως επαγγελματίας φαρμακοποιός θεωρείται ότι εκμεταλλεύεται το φαρμακείο όχι μόνο με σκοπό την επίτευξη κέρδους, αλλά και υπό μια επαγγελματική προοπτική. Στο πλαίσιο αυτό, το ατομικό του συμφέρον για την επίτευξη κέρδους μετριάζεται από την κατάρτιση και την επαγγελματική εμπειρία του, καθώς και από την ευθύνη που υπέχει, δεδομένου ότι ενδεχόμενη παράβαση των νομικών κανόνων ή των κανόνων δεοντολογίας θέτει σε κίνδυνο όχι μόνον την αξία της επενδύσεώς του, αλλά και την ίδια την επαγγελματική του υπόσταση. Σε αντίθεση προς τους φαρμακοποιούς, οι μη φαρμακοποιοί δεν έχουν, εξ ορισμού, κατάρτιση, εμπειρία και ευθύνη αντίστοιχη με εκείνη των φαρμακοποιών. Υπό τις περιστάσεις αυτές, επιβάλλεται η διαπίστωση ότι οι μη φαρμακοποιοί δεν παρέχουν τα ίδια εχέγγυα με τους φαρμακοποιούς….Ομοίως, ένα κράτος μέλος μπορεί να εκτιμήσει αν τα πρόσωπα που εκμεταλλεύονται φαρμακείο και τα οποία δεν έχουν την ιδιότητα του φαρμακοποιού ενδέχεται να πλήξουν την ανεξαρτησία των μισθωτών φαρμακοποιών παρακινώντας τους να διαθέτουν φάρμακα τα οποία δεν τους συμφέρει πλέον να διατηρούν στις αποθήκες τους ή αν τα πρόσωπα αυτά ενδέχεται να προβούν σε μειώσεις των δαπανών λειτουργίας οι οποίες είναι ικανές να επηρεάσουν τον τρόπο λιανικής διανομής των φαρμάκων».

[9] Απόφαση Δ.Ε.Κ .της 2ας Δεκεμβρίου 2010, C-108/09, Ker – Optica. 

Δημοσιεύτηκε στο περιοδικό «Pharma & Health Business», στο 19ο τεύχος Οκτωβρίου του 2013